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广东省名老中医何炎燊中风阳闭案

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木工刘某,61岁,平素血压偏高,1970年秋日晚膳之际,突然昏仆,急请西医出诊,用降压镇静药,嘱其迅速入院。家人不愿,翌晨请何氏诊治。病者僵卧神昏,发热(38.6℃),息鼾痰鸣,呼之若有反应,口噤,撬视之,舌歪,质绛,苔黄腻浊,与之水,尚能吞咽,半从口角外流,推之,左肢能伸屈,而右侧若废。血压24/147kPa(180/110毫米汞柱),脉数(102次/分),左弦,右滑大。此风火夹痰,奔腾莫制,中脏腑重症也,急投苦辛大寒沉降之品,佐以潜阳熄风,涤痰开窍:石膏30克、滑石30克、寒水石30克、磁石30克、牡蛎30克、石决明30克、羚羊角45克、钩藤15克、川贝9克、秦皮15克、草决明18克、蒺藜18克,冲竹沥一盅,姜汁少许,和至宝丹一丸,少量频灌。 再诊:体温降至375℃,血压229/147kPa(172/110毫米汞柱),面赤稍减,神识略清。前方加菖蒲、竺黄各9克。 三诊:热退(369℃),血压227/136kPa(170/102毫米汞柱),神识渐清,闻言会意,脉数减(86次/分),舌绛转红,苔仍腻浊,壮火渐戢,痰浊未清,转方以涤痰为主,清火熄风为次:半夏12克、茯苓9克、竹茹18克、橘红6克、枳实9克、胆星9克、竺黄9克、川贝9克、羚羊角3克、钩藤15克、石决明30克、菖蒲9克,冲竹沥一盅,姜汁少许,和猴枣牛黄散一支(连用四天)。 七诊:神识颇清,能自诉头痛目眩,耳中鸣响,但言语謇滞,入暮神烦,睡则息鼾,时有呻吟太息。舌苔退薄八九,舌质干红,右脉颇敛,左手弦劲,血压未续降〔229/136kPa(172/102毫米汞柱)〕,风火之势渐平,浊痰胶结,仍恐余烬未息,拟滋下清上,标本同治之法:龟板30克、牡蛎30克、石决明30克、阿胶15克、白芍18克、川贝9克、竹茹15克、竹叶卷心20条、生地24克、麦冬15克、桑叶12克、菊花12克。 此后悉用此法加减,或增二至以益肝肾,或合沙参、石斛以养胃阴,便秘则加李仁、麻子,心烦则加黄连、朱砂,不杂一温燥。调理半月,寝食均好,头目渐清,惟口歪未正,语言不利,右半身不遂依然,脉缓(68次/分),左手仍弦,舌质淡红,血压缓慢下降在20~213/128~133kPa(150~160/96~100毫米汞柱)之间,拟峻补肝肾,养血活络,仿地黄饮子意:熟地24克、萸肉12克、巴戟12克、苁蓉15克、麦冬15克、首乌15克、玉竹24克、五味子6克、远志9克、菖蒲9克、牛膝12克、当归15克、鸡血藤15克、地龙6克。

此方服至25剂,口舌之歪斜者转正,神识清朗,言语如常,右足能着地,惟行走不便,右上肢仍萎软不举。前方去菖蒲、远志、五味,加黄芪60克,桑寄生15克,隔日一剂。又三个月,肢体完全恢复正常,惟右手握物无力,嘱其常用黄芪、黑豆、桑寄生、大枣代茶,逾年竟能手持刀斧,重操旧业。至今24载,年过80,健康良好。 [评析] 古今方书,皆分中风为闭、脱两大证型。临床所见,闭证多而脱证少,初起即出现脱证者更少。常见之脱证,实由闭证发展而成,内闭至极,乃急转而为外脱,此“重阳必阴”之理也。故闭证救治得当,可以避免脱证之发生。 方书又将闭证区分阴闭与阳闭,其实不必拘泥。阴闭并非阴寒之证,仅其所出现之外证,与阳闭相较,有动静之稍异,即风、火、痰三者,孰为主次而已,其为实证则一也。《内经》云“血之与气,并走于上,则为大厥”,此时并走于上之气血,已转化为邪,并非正常之气血,故《金匮》亦揭示此为实证也。王旭高《环溪草堂医案》治中风一案云:“痉盛神昏,风淫火炽极矣。夫内风多由火出,欲熄其风,必须镇逆。”王氏针对“气血并走于上”之病机,提出镇逆一法,确有真知灼见。此例乃仿其法,用《金匮》风引汤取诸石药之悍滑疾,大寒沉降,直折风火上腾之威。而方中又汲取叶天士治某妪中风一案,所用“苦降辛泄”法加入秦皮、草决明、蒺藜、钩藤等药,整体大用,故屡收捷效。 闭证得开,险浪得平后,多数患者有后遗症,以偏瘫失语为主。王清任认为,人身有十分元气,若亏损五成,则不能周流全身,于是半身不遂,故立补阳还五汤,以补其元气,使归还所亏损之五成也。近年此方被广泛用于中风瘫痪之治,甚至有定为中风后遗症之治疗常规者。然数十年来临床所见,此症属气虚夹瘀者,仅十之三四,而阴虚阳亢者,则超过半数。盖内风萌动根源,乃人身阳气之变,且患者多是中年以后,经云“人年四十,阴气自半”,加之烦劳操持,精血暗耗,肾阴不足,木少滋荣,故肝阳偏亢,陡化内风,而成大厥。厥回神醒之后,标症暂解,而阴亏之本质未变。肾阴不荣舌本,故言语艰謇;肝肾精血不足濡养筋骨,故肢痿若废。刘河间有地黄饮子一法,为此等证而设。然此际临床见证,多有虚阳尚伏于肝脏、瘀血又滞留脉络,故投剂不宜过温,补养剂中又须兼活血祛瘀。故将地黄饮子去桂附之辛温助火,更酌用性质和平之当归、鸡血藤以活血祛瘀。王道之方,利于久服,虽无近功,却收良好之远期疗效。

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